УВЕДОМЛЕНИЕ
- ознакомлен (-а) с перечнем, стоимостью, сроками, условиями предоставления и порядком оплаты платной (-ых) медицинской (-их) услуги (-г) в соответствии с договором;
- уведомлен (-а) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую (-ие) услугу (-ги)), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской (-их) услуги (-г), повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя;
- до заключения договора «ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК», ознакомлен с прейскурантом клиники, положением о гарантийных сроках и сроках службы на услуги, правилами оказания платных медицинских услуг, расположенных на сайте организации, информационном стенде в регистратуре клиники;
- согласен на осуществление оплаты в полном размере стоимости оказываемых медицинских услуг при заключении договора об оказании платных медицинских услуг.
«____»________________20____г.
Подпись потребителя/заказчика
ДОГОВОР
об оказании платных медицинских услуг
|
г. Самара |
«____»________________20____г. |
Общество с ограниченной ответственностью «33», именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице директора Захватовой Оксаны Викторовны, действующей на основании Устава и Лицензии за № Л041-01184-63/00298221 от 10 апреля 2015г. (реестр Росздравнадзора: https://roszdravnadzor.gov.ru/services/licenses), выданной Министерством здравоохранения Самарской области на осуществление медицинской деятельности (443020, г. Самара, ул. Ленинская, д.73, тел. 8(846)332-93-09) с одной стороны, и (ФИО пациента) _________________________________________________________, именуемый в дальнейшем «ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА», достигшего возраста 18 лет, по оказанию платной медицинской помощив ООО «33», в соответствии с поставленным диагнозом.
1.2. «ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК» добровольно берёт на себя обязательство оплачиватьзатраты, связанные с оказанием стоматологической помощи, согласно утвержденного прейскуранта. Наименование и наполнение медицинских услуг, оказываемых ИСПОЛНИТЕЛЕМ, соответствуют номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 13.10.2017 г. № 804 н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».
1.3. ИСПОЛНИТЕЛЬ на основании Лицензии за № Л041-01184-63/00298221от 10 апреля2015 г. организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии ортопедической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической, с действующими стандартами и порядками оказания медицинской помощи на территории РФ и условиями настоящего договора с привлечением квалифицированного медицинского персонала.
2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ
2.1. В оговоренное с ПОТРЕБИТЕЛЕМ время врач проводит консультацию, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и информирует об этом ПОТРЕБИТЕЛЯ.
2.2. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК даёт согласие на то, что если в ходе лечебного процесса будет установлена невозможность и/или неэффективность консервативного лечения, то зуб (ы) подлежат хирургическому лечению. В случае если больной зуб по просьбе и с согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА включается в ортопедическую конструкцию и впоследствии требуется его удаление, то последующее лечение, а также корректировка ортопедической конструкции и/или установка новой конструкции осуществляется за счёт средств ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА.
2.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном осмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных методов обследования (например, рентгенологического и/или др.), которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.
2.4. Необходимым условием исполнения договора является согласие ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА с предложенным планом лечения, с указанием стоимости стоматологических услуг. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК достаточно и в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА на предложенное медицинское вмешательство.
2.5. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА, с оформлением дополнительного соглашения либо нового договора.
Отказ ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением ПОТРЕБИТЕЛЮ/ЗАКАЗЧИКУ последствий такого отказа.
2.6. До заключения договора ПОТРЕБИТЕЛЬ /ЗАКАЗЧИК дает письменное согласие на оказание платной медицинской услуги и подтверждает получение информации о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) ИСПОЛНИТЕЛЯ (медицинского работника, предоставляющего платную услугу), в т.ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья ПОТРЕБИТЕЛЯ, в соответствии с утвержденной формой уведомления.
2.7. ПОТРЕБИТЕЛЬ согласен на использование его персональных данных ИСПОЛНИТЕЛЕМ (кроме случаев оказания медицинских услуг анонимно, сведения о ПОТРЕБИТЕЛЕ фиксируются со слов ПОТРЕБИТЕЛЯ услуги)в пределах, необходимых для исполнения настоящего договора и соглашения с проведением обмена необходимой информацией о себе между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и другими медицинскими учреждениями, в том числе информацией, составляющей врачебную тайну, если таковой обмен необходим для полноты и качества оказываемых услуг, а так же их оплаты третьим лицом (в соответствии со статьей 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323 от 21.11.2011 г.) и информирован о работе в помещениях организации системой видеонаблюдения и контроля в целях обеспечения безопасности рабочего процесса.
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
3.1.ИСПОЛНИТЕЛЬ обязан:
3.1.1.Предоставлять услуги в помещении по адресу: г. Самара, ул. Революционная, д.77.
3.1.2. Обеспечить качественное оказание медицинских услуг ПОТРЕБИТЕЛЮ/ЗАКАЗЧИКУ, согласно режима работы ИСПОЛНИТЕЛЯ в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 г. № 736 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"и действующим прейскурантом. На оказанные услуги устанавливается гарантия в соответствии с Положением об установлении гарантийного срока и срока службы на результат оказания стоматологических услугв ООО «33». При возникновении гарантийного случая безвозмездно оказать услуги по устранению проблемы. До подписания настоящего Договора ПОТРЕБИТЕЛЬ ознакомился с «Положением о сроках оказания медицинских услуг в клинике».
3.1.3. Срок оказания услуг, а также их объем и стоимость зависят от состояния здоровья ПОТРЕБИТЕЛЯ, диагноза, периода, необходимого для качественного оказания услуг, графика визитов ПОТРЕБИТЕЛЯ, расписания работы врача. Срок оказания услуги начинается с факта обращения ЗАКАЗЧИКА/ПОТРЕБИТЕЛЯ к ИСПОЛНИТЕЛЮ. Терапевтическое лечение включает от 1 до 4 посещений. Ортопедическое лечение до 30 рабочих дней. Хирургическое лечение до 6 месяцев и более.
3.1.4. Обеспечить ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о квалификации и сертификации специалистов, режиме работы, о месте оказания услуг, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях их предоставления и получения.
3.1.5.В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения для данного ПОТРЕБИТЕЛЯ, предоставить следующие стоматологические услуги_____________________________________________________________, поручив лечение врачу/ам ___________________________________________________________________,который/ые обязан/ы обеспечить качественные методы лечения в соответствии Порядком, Стандартами и клиническими рекомендациями (при их наличии) оказания медицинской помощии по медицинским показаниям, с применением соответствующих материалов и инструментов.
3.1.6.В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, протезирования, лекарственные средства, пломбировочные материалы, дезинфекционные средства и пр., разрешённые в установленном Законом порядке.
3.1.7. Выдать Пациенту документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3.1.8. По запросу Пациента предоставить комплект документов, необходимых для получения Пациентом социального налогового вычета, в соответствии с Налоговым кодексом Российской Федерации" от 05.08.2000 № 117- ФЗ (ст.219), при соответствии статуса Пациента требованиям действующего законодательства, от 20 рабочих дней.
3.1.9. Довести до ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА информацию о форме и способах направления обращений (жалоб) в органы государственной власти и организации, а также сообщить почтовый адрес или адрес электронной почты (при наличии), на которые может быть направлено обращение (жалоба).
3.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ имеет право:
3.2.1. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для стоматологического приёма, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе, согласовав с ПОТРЕБИТЕЛЕМ, назначить другого врача,либо перенести дату посещения.
3.2.2. Отсрочить или отменить лечебное мероприятие, в том числе в день оказания услуг, в случае обнаружения у Потребителя противопоказаний для стоматологического вмешательства; по причине задержки лечащего врача при оказании услуг другим ПОТРЕБИТЕЛЯ, а также в случае аварий или несогласованного отключения систем электричества, отопления, водоснабжения, иных существенных причин.
3.2.3. Приостановить оказание услуг в случае несвоевременной оплаты медицинских услуг.
3.2.4. Передавать информацию об объеме и стоимости лечения по требованию суда, правоохранительных органов, а также третьим лицам в случае, если оплата этого лечения осуществлялась ими;
3.2.5. Вести фото и видео протокол манипуляций по выбору врача (ей) ИСПОЛНИТЕЛЯ, использовать анонимные изображения ПОТРЕБИТЕЛЯ, включая фотографии, видеоролики и рентгеновские снимки на сайтах в сети Интернет, в научных целях при соблюдении анонимности (т.е. без указания Ф.И.О. ПОТРЕБИТЕЛЯ).
3.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ обязан:
3.3.1. Предоставлять необходимую для ИСПОЛНИТЕЛЯ информацию в анкете о состоянии своего здоровья, оперенесённых и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, проведённых ранее обследованиях и лечении, имеющихся аллергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых ИСПОЛНИТЕЛЕМ услуг.
Выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуг, в том числе устные и указанные в памятках иинформированных согласиях рекомендации и назначения лечащего врача.
3.3.2. Являться на лечение в установленное время в порядке предварительной записи на приём. Предварительная запись производится по месту оказания услуг (г. Самара, ул. Революционная, д. 77) ,либо по телефону 8(846) 270-96-75, 89297076858.
3.3.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ обязуется заблаговременно (24 часа) информировать ИСПОЛНИТЕЛЯ о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени оказания услуги. В случае опоздания ПОТРЕБИТЕЛЯ более чем на 15 минут, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе перенести приём на другое время.
3.3.4. Соблюдать правила внутреннего распорядка клиники ИСПОЛНИТЕЛЯ, правила поведения в общественных местах, правила запрета курения в медицинских учреждениях.
3.3.5. По согласованию с ПОТРЕБИТЕЛЕМ специальные виды стоматологического лечения (профилактическое, ортопедическое, хирургическое и др.) будут осуществляться другими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.
3.3.6. В случае ухудшения своего состояния в процессе лечения (появления какой-либо боли, тошноты, головокружения, отёка, затруднения дыхания и пр.) немедленно сообщить сотруднику ИСПОЛНИТЕЛЯ для принятия неотложных мер по лечению.
3.3.7. Выполнять все указания и рекомендации лечащего врача и медицинского персонала.
3.3.8.Производить оплату медицинских услуг по расценкам действующего прейскуранта, с которымиознакомился перед заключением настоящего договора, в полном объёме в день оказания услуг, после их оказания, если иной порядок не согласован сторонами дополнительно.
3.3.9. Отсутствие заранее подготовленного предварительного плана лечения не является поводом для отказа в оплате фактически оказанных услуг. Услуги по данному договору могут быть оказаны и согласованы по желанию ПОТРЕБИТЕЛЯ устно без предварительного составления письменного плана лечения.
3.4. ПОТРЕБИТЕЛЬ имеет право:
3.4.1.В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
3.4.2. На выбор лечащего врача, с учетом согласия врача.
3.4.3. Требовать оказания услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии, о расчете стоимости оказанной услуги.
3.4.4. На ознакомление с оригиналами медицинской документации, отражающей состояние здоровья пациента, на основании Приказа МЗ РФ № 1050 н от 12.11.2021 г.
3.4.5. В случае если информация о форме и способах направления обращений (жалоб) ИСПОЛНИТЕЛЕМ не предоставлена, ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК вправе направить обращение (жалобу) в любой форме и любым способом.
3.4.6. Указать ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО, которое представляет интересы Заказчика и (или) Пациента по Договору и которому Пациент (его Законный представитель) доверяет получать информацию о состоянии здоровья Пациента и иные сведения, относящиеся к врачебной тайне.
3.5.Ответственность сторон:
3.5.1.ИСПОЛНИТЕЛЬ несёт ответственность за причинение вреда жизни и здоровью ПОТРЕБИТЕЛЮ в соответствии с законодательством РФ.
3.5.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ освобождается от ответственности вследствие нарушения ПОТРЕБИТЕЛЕМ/ЗАКАЗЧИКОМ условий настоящего договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.
3.5.3. ИСПОЛНИТЕЛЬ гарантирует конфиденциальность информации о факте обращения ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и других сведений, полученных при обследовании и лечении. Эта информация может быть предоставлена заинтересованным лицам только в установленном Законом порядке либо с согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ.
3.5.4. ИСПОЛНИТЕЛЬ несёт ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств, при наличии своей вины. В случае возникновения разногласий между сторонами по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ИСПОЛНИТЕЛЯ, в случае сохранения разногласий – в установленном Законом порядке.
3.5.5. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК несёт ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.
4. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ
4.1. Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ПОТРЕБИТЕЛЮ, формируется исходя из положений прейскуранта, действующего на момент заключения договора. Действующий прейскурант на медицинские услуги размещен на официальном сайте ооо33.рфи на информационном стенде ИСПОЛНИТЕЛЯ.
4.2. Оплата услуг ПОТРЕБИТЕЛЕМ/ЗАКАЗЧИКОМ производится: 1)наличным платежом в кассу, 2) безналичным перечислением денежных средств нарасчетный счет ИСПОЛНИТЕЛЯ.
4.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК обязан оплатить услуги после каждого приёма у врача, в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг, по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта.
4.4. Потребителю и (или) заказчику в случаях, установленных законодательством Российской Федерации о применении контрольно-кассовой техники, выдается документ, подтверждающий произведенную оплату предоставленных медицинских услуг.
4.5. Услуги могут быть оплачены третьей стороной (ЗАКАЗЧИКОМ) по указанию ПОТРЕБИТЕЛЯ.
4.6. Если медицинские услуги, оказываются в рамках программы ДМС, ПОТРЕБИТЕЛЬ обязан предоставить от страховой компании при посещении направление, страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ИСПОЛНИТЕЛЬ информирует ПОТРЕБИТЕЛЯ об ограничениях на объём медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ, оплачиваются ПОТРЕБИТЕЛЯМИ/ЗАКАЗЧИКАМИ на общих основаниях за счёт собственных средств.
4.7. При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,3% от суммы недоплаченной организации за каждый день просрочки.
4.8. В случае отказа ПОТРЕБИТЕЛЯ от получения услуг после заключения договора, до или в процессе оказания ему услуги ( в том числе и комплексной), отказ оформляется с записью в медицинской документации, на основании личного письменного заявления ПОТРЕБИТЕЛЯ. При этом ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК оплачивает ИСПОЛНИТЕЛЮ фактически понесенные ИСПОЛНИТЕЛЕМ расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
4.9. Возврат уплаченных ПОТРЕБИТЕЛЕМ/ЗАКАЗЧИКОМ денежных средств, в случае отказа от получения услуг производится ИСПОЛНИТЕЛЕМ на основании личного письменного заявления, при предъявлении паспорта ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА в течение 10 календарных дней через кассу ИСПОЛНИТЕЛЯ, либо на расчетный счет.
4.10. На предоставление платных медицинских услуг может быть составлена смета. Ее составление по требованию потребителя и (или) заказчика или исполнителя является обязательным, при этом она является неотъемлемой частью договора.
4.11. ПОТРЕБИТЕЛЬ вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты ранее выполненных стоматологических услуг.
5. ГАРАНТИЙНЫЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
5.1.Исполнитель гарантирует проведение медицинских манипуляций квалифицированными специалистами, применение оборудования, лекарственных средств и изделий медицинского назначения, разрешенных к использованию на территории РФ.
5.2. Гарантия предоставляется на стоматологические услуги (пломбы, протезы, коронки, вкладки и др. стоматологические услуги) указанные в Положении«Об установлении гарантийных сроков службы на результат оказания стоматологических услуг в ООО «33» от 10.03.2022 г.», в течение срока и со дня, указанного в амбулаторной карте ПОТРЕБИТЕЛЯ, при условии полной оплаты проведённого лечения и соблюдении условий договора на оказание стоматологических услуг, но не может быть меньше гарантийных сроков, утверждённых правлением СтАР.
5.3. Условиями соблюдения ИСПОЛНИТЕЛЕМ гарантийных обязательств являются: соблюдение ПОТРЕБИТЕЛЕМ врачебных рекомендаций и профилактических мероприятий, назначенных ИСПОЛНИТЕЛЕМ; обращение ПОТРЕБИТЕЛЯ к ИСПОЛНИТЕЛЮ при наличии жалоб на дискомфорт, или других нежелательных реакций, связанных с лечением; представлении ПОТРЕБИТЕЛЕМ всей медицинской документации и результатов обследования из других медицинских организаций при обращении ПОТРЕБИТЕЛЯ за неотложной помощью.
5.4. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что медицинские услуги были оказаны качественно, в случае наличия обстоятельств непреодолимой силы, а так же в случае нарушения ПОТРЕБИТЕЛЕМ установленных правил работы (услуге), под которыми в медицинской практике могут пониматься: невыполнение или нерегулярное выполнения ПОТРЕБИТЕЛЕМ врачебных рекомендаций: самовольное прерывание проводимого лечения, самолечение.
Гарантийные обязательства ИСПОЛНИТЕЛЯ определяются в каждом случае индивидуально и зависят от клинической картины на момент обращения, в процессе лечения, приживления имплантата, наличия или отсутствия сопутствующей патологии и осложнений, а также соблюдение ПОТРЕБИТЕЛЕМ рекомендаций.
5.5. ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется хранить в тайне информацию о факте обращения ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания, а так же сведения, предоставленные в соответствии с ФЗ № 152 от 27.07.2006 года.
6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств. Условия договора могут быть изменены по соглашению сторон путем оформления в письменной форме дополнений, являющейся неотъемлемой частью договора.
6.2. Договор может быть расторгнут по соглашению сторон, а также по другим основаниям, предусмотренным действующим законодательством Российской Федерации.
6.3. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:
- медицинская карта ПОТРЕБИТЕЛЯ (существует в единственном экземпляре, хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ);
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ);
- согласие на обработку персональных данных гражданина при его обращении в учреждение, в том числе за медицинской помощью (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных»№ 152 - ФЗ от 27.07.2006 г.)
-рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в ООО «33» (хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ);
-анкета здоровья (хранится в медицинской карте ПОТРЕБИТЕЛЯ).
-уведомление к договору об оказании платных медицинских услуг.
6.4. Договор составляется в 3 экземплярах, один из которых находится у ИСПОЛНИТЕЛЯ, второй – у ЗАКАЗЧИКА, третий – у ПОТРЕБИТЕЛЯ. В случае если договор заключается ПОТРЕБИТЕЛЕМ и ИСПОЛНИТЕЛЕМ, он составляется в 2 экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО на представление интересов ПОТРЕБИТЕЛЯ:
ФИО____________________________________________________
Степень родства___________________________________________
Телефон_________________________________________________
7. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
|
«ИСПОЛНИТЕЛЬ» ООО «33»: ИНН/КПП 6316087094/631601001 Поволжский банк ПАО «Сбербанка России» г. Самара Директор_________________/Захватова О.В. «____»______________20_____г. М.П. |
«ПОТРЕБИТЕЛЬ»: ФИО___________________________________________________
«ЗАКАЗЧИК»: ФИО___________________________________________________
|
Экземпляр договора на руки получил (а)
__________________________ 202____ г.
Подпись потребителя/заказчика