+7 (846) 270 96 75
+7 (929) 707 68 58

Стоматология 33

ДОГОВОР
об оказании платных медицинских услуг

Договор об оказании платных медицинских услуг

г. Самара«____»________________20____г.

Общество с ограниченной ответственностью «33», именуемое в дальнейшем ИСПОЛНИТЕЛЬ, в лице директора Захватовой Оксаны Викторовны, действующей на основании Устава и Лицензии за № ЛО-63-01-003129 от 10 апреля2015г., выданной Министерством здравоохранения Самарской области на осуществление медицинской деятельности (443020, г. Самара, ул. Ленинская, д.73, тел. 8(846)332-93-09) с одной стороны,

и (ФИО пациента)_________________________________________________________________________________________________,

именуемый в дальнейшем «ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК», с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА

1.1. Настоящий договор обеспечивает реализацию прав «ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА», достигшего возраста 18 лет, по оказанию платной медицинской помощи в ООО «33», в соответствии с поставленным диагнозом.

1.2. «ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК» добровольно берёт на себя обязательство оплачивать затраты, связанные с оказанием стоматологической помощи согласно утвержденного прейскуранта.

1.3. ИСПОЛНИТЕЛЬ на основании Лицензии за № ЛО-63-01-003129 от 10 апреля 2015г. организует и обеспечивает оказание медицинской услуги в соответствии с перечнем разрешённых видов медицинской деятельности: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: рентгенологии, сестринскому делу, стоматологии ортопедической; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: организации здравоохранения и общественному здоровью, стоматологии общей практики, стоматологии ортопедической, стоматологии хирургической, с действующими стандартами и порядками оказания медицинской помощи на территории РФ и условиями настоящего договора с привлечением квалифицированного медицинского персонала.

2. ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ УСЛУГ

2.1. В оговоренное с ПОТРЕБИТЕЛЕМ время врач проводит консультацию, устанавливает предварительный диагноз, определяет методы и возможные варианты лечения, предполагаемые результаты, степень риска лечения и возможные осложнения и информирует об этом ПОТРЕБИТЕЛЯ.

2.2. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК даёт согласие на то, что если в ходе лечебного процесса будет установлена невозможность и/или неэффективность консервативного лечения, то зуб (ы) подлежат хирургическому лечению. В случае если больной зуб по просьбе и с согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА включается в ортопедическую конструкцию и впоследствии требуется его удаление, то последующее лечение, а также корректировка ортопедической конструкции и/или установка новой конструкции осуществляется за счёт средств ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА.

2.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК соглашается с тем, что при предварительном осмотре может возникнуть необходимость проведения дополнительных методов обследования (например, рентгенологического и/или др.), которые осуществляются ИСПОЛНИТЕЛЕМ за отдельную плату. При отсутствии соответствующих возможностей у ИСПОЛНИТЕЛЯ, ИСПОЛНИТЕЛЬ оставляет за собой право направить ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА в иную специализированную медицинскую организацию.

2.4. Необходимым условием исполнения договора является согласие ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА с предложенным планом лечения, оформленное подписью ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА. Стороны договорились, что такое согласие является также подтверждением того, что ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК достаточной в доступной форме информирован о состоянии своего здоровья, о предполагаемых результатах лечения, о возможности объективных осложнений, связанных с особенностями течения заболевания и лечения, о характере и степени тяжести этих осложнений, о степени риска лечения, о существовании иных способов лечения и их эффективности, о последствиях отказа от предлагаемого лечения и является выражением добровольного информированного согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА на предложенное медицинское вмешательство.

2.5. Если в процессе оказания услуг возникла необходимость изменить план лечения с проведением дополнительных действий, то они выполняются с предварительного согласия. Отказ ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА от проведения дополнительных действий, связанных с медицинскими показаниями, оформляется письменно с разъяснением ПОТРЕБИТЕЛЮ/ЗАКАЗЧИКУ последствий такого отказа.

2.6.До заключения договора ПОТРЕБИТЕЛЬ /ЗАКАЗЧИК дает письменное согласие на оказание платной медицинской услуги и подтверждает получение информации о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) ИСПОЛНИТЕЛЯ (медицинского работника, предоставляющего платную услугу), в т.ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья ПОТРЕБИТЕЛЯ, в соответствии с утвержденной формой уведомления.

2.7. ПОТРЕБИТЕЛЬ согласен на использование его персональных данных ИСПОЛНИТЕЛЕМ в пределах, необходимых для исполнения настоящего договора и соглашения с проведением обмена необходимой информацией о себе между ИСПОЛНИТЕЛЕМ и другими медицинскими учреждениями, в том числе информацией, составляющей врачебную тайну, если таковой обмен необходим для полноты и качества оказываемых услуг, а так же их оплаты третьим лицом (в соответствии со статьей 13 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323 от 21.11.2011 г.) и информирован о работе в помещениях организации системы видеонаблюдения и контроля в целях обеспечения безопасности рабочего процесса.

3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

3.1.ИСПОЛНИТЕЛЬ обязуется:

3.1.1.Предоставлять услуги в помещении по адресу: г. Самара, ул. Революционная, д.77.

3.1.2.Обеспечить качественное оказание медицинских услуг ПОТРЕБИТЕЛЮ/ЗАКАЗЧИКУ согласно режима работы ИСПОЛНИТЕЛЯ в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 г. № 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг"и действующим прейскурантом. На оказанные услуги устанавливается гарантия в соответствии с Положением об установлении гарантийного срока и срока службы на результат оказания стоматологических услугв ООО «33». До подписания настоящего Договора ПОТРЕБИТЕЛЬ ознакомился с «Положением о сроках оказания медицинских услуг в клинике».

3.1.3. Обеспечить ПОТРЕБИТЕЛЯ/ЗАКАЗЧИКА доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о квалификации и сертификации специалистов, режиме работы, о месте оказания услуг, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях их предоставления и получения.

3.1.4.В соответствии с предварительным диагнозом и планом лечения для данного ПОТРЕБИТЕЛЯ, предоставить стоматологические услуги, поручив лечение врачам ______________________________________________________, которые обязаны обеспечить качественные методы лечения в соответствии с медицинскими показаниями, с применением соответствующих материалов и инструментов. В случае непредвиденного отсутствия лечащего врача в день, назначенный для стоматологического приёма, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе, согласовав с ПОТРЕБИТЕЛЕМ, назначить другого врача, либо перенести дату посещения.

3.1.5.В своей деятельности по оказанию медицинских услуг использовать методы профилактики, диагностики, лечения, протезирования, лекарственные средства, пломбировочные материалы, дезинфекционные средства и пр., разрешённые в установленном Законом порядке.

3.2. ПОТРЕБИТЕЛЬ обязуется:

3.2.1. Предоставлять необходимую для ИСПОЛНИТЕЛЯ информацию в анкете о состоянии своего здоровья, о перенесённых и имеющихся заболеваниях, операциях, травмах, проведённых ранее обследованиях и лечении, имеющихся аллергических реакциях и противопоказаниях, а также иные сведения, которые могут сказаться на качестве оказываемых ИСПОЛНИТЕЛЕМ услуг.

3.2.2. Являться на лечение в установленное время в порядке предварительной записи на приём. Предварительная запись производится по месту оказания услуг (г. Самара, ул. Революционная, д. 77) ,либо по телефону 8(846) 270 – 96 – 75.

3.2.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ обязуется заблаговременно информировать ИСПОЛНИТЕЛЯ о необходимости отмены или изменения назначенного ему времени оказания услуги. В случае опоздания ПОТРЕБИТЕЛЬ более чем на 15 минут, ИСПОЛНИТЕЛЬ вправе перенести приём на другое время.

3.2.4. ПОТРЕБИТЕЛЬ соглашается с тем, что специальные виды стоматологического лечения (профилактическое, ортопедическое, хирургическое и др.) будут осуществляться другими специалистами ИСПОЛНИТЕЛЯ.

3.2.5. В случае ухудшения своего состояния в процессе лечения (появления какой-либо боли, тошноты, головокружения, отёка, затруднения дыхания и пр.) немедленно сообщить сотруднику ИСПОЛНИТЕЛЯ для принятия неотложных мер по лечению.

3.2.6. Выполнять все указания и рекомендации лечащего врача и медицинского персонала.

3.2.7.Производить оплату медицинских услуг по расценкам действующего прейскуранта, с которыми ознакомился перед заключением настоящего договора, в полном объёме в день оказания услуг, после их оказания, если иной порядок не согласован сторонами дополнительно.

3.3. ПОТРЕБИТЕЛЬ имеет право:

3.3.1.В доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

3.3.2. На выбор лечащего врача с учетом согласия врача.

3.3.3. Требовать оказания услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги.

3.3.4. На ознакомление с оригиналами медицинской документации, отражающей состояние здоровья пациента, на основании Приказа № 425н от 29.06.2016 г. Министерства здравоохранения РФ.

3.4.Ответственность сторон:

3.4.1.ИСПОЛНИТЕЛЬ несёт ответственность за причинение вреда жизни и здоровью ПОТРЕБИТЕЛЮ в соответствии с законодательством РФ.

3.4.2. ИСПОЛНИТЕЛЬ освобождается от ответственности вследствие нарушения ПОТРЕБИТЕЛЕМ/ЗАКАЗЧИКОМ условий настоящего договора, а также по иным основаниям, предусмотренным законодательством РФ.

3.4.3. ИСПОЛНИТЕЛЬ гарантирует конфиденциальность информации о факте обращения ПОТРЕБИТЕЛЯ за медицинской помощью, состоянии его здоровья, диагнозе заболевания и других сведений, полученных при обследовании и лечении. Эта информация может быть предоставлена заинтересованным лицам только в установленном Законом порядке либо с письменного согласия ПОТРЕБИТЕЛЯ.

3.4.4. ИСПОЛНИТЕЛЬ несёт ответственность в случае неисполнения или некачественного исполнения своих обязательств, при наличии своей вины. В случае возникновения разногласий между сторонами по вопросу качества оказанных услуг, спор между сторонами рассматривается главным врачом ИСПОЛНИТЕЛЯ, в случае не устранения разногласий – в установленном Законом порядке.

3.4.5. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК несёт ответственность в установленном законом порядке за неисполнение обязательств по оплате предоставляемых по настоящему договору услуг.

4. СТОИМОСТЬ УСЛУГ И ПОРЯДОК ОПЛАТЫ

4.1. Стоимость стоматологических услуг, предоставляемых ПОТРЕБИТЕЛЮ, соответствует утвержденному прейскуранту.

4.2. ПОТРЕБИТЕЛЬ/ЗАКАЗЧИК обязан оплатить услуги после каждого приёма у врача, в размере полной стоимости фактически оказанных в данное посещение услуг, по расценкам действующего на момент оплаты прейскуранта.

4.3. Оплата производится наличными рублями в кассу ООО «33», кроме того оплата может быть произведена путём безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет ИСПОЛНИТЕЛЯ, либо иным не запрещенным законом способом по соглашению сторон договора.

4.4. Услуги могут быть оплачены третьей стороной (ЗАКАЗЧИКОМ) по указанию ПОТРЕБИТЕЛЯ.

4.5. Если медицинские услуги, оказываются в рамках программы ДМС, ПОТРЕБИТЕЛЬ обязан предоставить от страховой компании при посещении направление, страховой полис и документ, удостоверяющий личность. В этом случае ИСПОЛНИТЕЛЬ информирует ПОТРЕБИТЕЛЯ об ограничениях на объём медицинских услуг, которые он может получать в рамках страховой программы. Все услуги, выходящие за пределы страховых программ, оплачиваются ПОТРЕБИТЕЛЯМИ/ЗАКАЗЧИКАМИ на общих основаниях за счёт собственных средств.

4.6. При несвоевременной оплате оказанных медицинских услуг устанавливается пеня в размере 0,5% от суммы недоплаченной организации за каждый день просрочки.

4.7. ПОТРЕБИТЕЛЬ вправе отказаться от дальнейших лечебных мероприятий при условии полной оплаты ранее выполненных стоматологических услуг.

5. КАЧЕСТВО УСЛУГ. ГАРАНТИИ

5.1. Гарантия на устранение недостатков проведенного лечения действует согласно Положению

«Об установлении гарантийных сроков службы на результат оказания стоматологических услуг в ООО «33» от 12.01.2015г.», в течение срока и со дня, указанного в амбулаторной карте ПОТРЕБИТЕЛЯ, при условии полной оплаты проведённого лечения и соблюдении условий договора на оказание стоматологических услуг, но не может быть меньше гарантийных сроков, утверждённых правлением СтАР.

5.2. Устранение недостатков производится только в случае, если они возникли не вследствие неосторожных действий ПОТРЕБИТЕЛЯ, действий третьих лиц или обстоятельств непреодолимой силы.

6. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

6.1. Договор вступает в силу с момента его подписания сторонами и действует до исполнения сторонами принятых на себя обязательств.

6.2. Договор может быть расторгнут в одностороннем порядке по инициативе одной из сторон, в случае нарушения другой стороной принятых на себя обязательств.

6.3. Неотъемлемой частью настоящего договора являются:

- медицинская карта ПОТРЕБИТЕЛЯ (существует в единственном экземпляре, хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ);

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ);

- согласие на обработку персональных данных гражданина при его обращении в учреждение, в том числе за медицинской помощью (в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных»№ 152 - ФЗ от 27.07.2006г.)

-рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в ООО «33» (хранится у ИСПОЛНИТЕЛЯ);

-анкета здоровья (хранится в медицинской карте ПОТРЕБИТЕЛЯ).

-уведомление к договору об оказании платных медицинских услуг.

6.4. Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

10. РЕКВИЗИТЫ СТОРОН

«ИСПОЛНИТЕЛЬ» ООО «33»:

ИНН/КПП 6316087094/631601001

ОГРН 1036300575717 (выдано 10.10.2003 г.

Инспекцией Министерства Российской Федерации

по налогам и сборам по

Октябрьскому району г. Самары

443013, г. Самара, ул. Мичурина, 21 «в»,

8 (846) 279-44-46).

Юр. адрес: 443086, г. Самара, ул.

Революционная, д.77, комната 17

Факт. адрес: 443086,

г. Самара, ул. Революционная, д.77.

Поволжский банк ПАО

«Сбербанка России» г. Самара

БИК 043601607, ОКПО 70916628,

к/сч 30101810200000000607

р/сч 40702810354430005229

Телефон: 8 (846) 270 – 96 – 75

E-mail: Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Директор_________________/Захватова О.В.

«____»______________20_____г.

М.П.

«ПОТРЕБИТЕЛЬ»:

ФИО__________________________________________

Паспорт_______________________________________

______________________________________________

______________________________________________

выдан (когда, кем) ______________________________

______________________________________________

______________________________________________

Регистрация___________________________________

______________________________________________

Телефон_______________________________________

______________________________________________

Подпись _____________/_________________________

«_______»_____________________20_____г.

 

«ЗАКАЗЧИК»:

ФИО___________________________________________

Паспорт_________________________________________

________________________________________________

выдан (когда, кем) ________________________________

________________________________________________

Регистрация______________________________________

Телефон_________________________________________

Подпись ____________ / ___________________________

«_______»_____________________20_____г.

УВЕДОМЛЕНИЕ
к договору об оказании платных медицинских услуг №___ от «___»__________20____г.

г. Самара«_____»________________20____г.

Настоящим уведомлением я, Потребитель/Заказчик ______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

____________________________________________________________________________________________

(паспортные данные - серия и номер паспорта, дата выдачи)

1) ознакомлен (-ы) с перечнем, стоимостью, сроками и условиями предоставления и порядком оплаты платной (-ых) медицинской (-их) услуги (-г) в соответствии с договором;

2) уведомлен (-ы) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую (-ие) услугу (-ги)), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской (-их) услуги (-г), повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья Потребителя;

3) изъявляю желание заключить договор на оказание платных медицинских услуг с ООО «33»

_____________________

(Подпись)

4) согласен на осуществление оплаты в полном размере стоимости оказываемых медицинских услуг при заключении договора об оказании платных медицинских услуг

_____________________

(Подпись)